Prevención de fraudes
Definiciones:
"Abuso" se refiere a las prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para los programas Medicaid/Medicare o reembolsos por servicios que no son necesarios desde un punto de vista médico o que no cumplen con las normas reconocidas de atención médica. Esto incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para los programas Medicaid/Medicare. (42CFR 455.2 y como se define más a fondo en el & Código de Bienestar e Instituciones, sección 14043.1 (a)).
"Condena o condenado" significa que un tribunal federal, estatal o local ha emitido un fallo condenatorio, independientemente de que haya una apelación pendiente por ese fallo (42 CFR 455.2). Esta definición también incluye la definición del término "condenado" en la sección 14043.1 (f) del Código de Bienestar e Instituciones.
"Fraude" se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales. (42 CFR 455.2; &Código de Bienestar e Instituciones, sección 14043.1(i)).
Ley Federal de Reclamaciones Falsas, título 31, sección 3279, del Código de Estados Unidos
La Ley Federal de Reclamaciones Falsas es un estatuto federal que abarca fraudes relacionados con contratos o programas financiados por el gobierno federal, como los programas Medicare y Medicaid. Esta Ley establece responsabilidad para una persona que deliberadamente presenta o causa la presentación de una reclamación de pago falsa o fraudulenta al gobierno de los Estados Unidos. El término "deliberadamente" quiere decir que respecto a la información una persona:
- Tiene conocimiento real de la falsedad de la información de la reclamación;
- Actúa con ignorancia deliberada de la verdad o falsedad de la información de una reclamación; o
- Actúa en forma insensata, haciendo caso omiso a la verdad o falsedad de la información de una reclamación.
Esta Ley no requiere que exista prueba de una intención específica de cometer fraude contra el gobierno de Estados Unidos. Por el contrario, los proveedores de atención médica pueden ser procesados por una amplia gama de conductas que provocan la presentación de reclamaciones fraudulentas al gobierno, tal como hacer declaraciones falsas en forma deliberada, falsificar registros, facturar insumos o servicios dos veces, enviar facturas por servicios nunca realizados o insumos nunca entregados, o de otra manera que cause la presentación de una reclamación falsa.
Un fraude de atención médica es:
Un fraude de atención médica incluye, pero no se limita a, hacer declaraciones falsas de manera intencionada, falsificaciones u omisiones deliberadas de hechos materiales, registros, facturas, reclamaciones u otros formularios con el fin de obtener un pago, compensación o reembolso de servicios de atención médica.
Ejemplos de fraude y abuso
| Por un miembro | Por un proveedor |
|---|---|
| Usar la tarjeta de seguro de otra persona. | Falsificar códigos o registros o alterar reclamaciones. |
| Falsificar una receta médica. | Facturar servicios no prestados o insumos no entregados. |
| Inscribir a alguien no elegible en forma deliberada en la cobertura de su póliza o cobertura grupal. | Facturar en forma separada servicios que debieran considerarse un solo servicio. |
| Proporcionar información engañosa u omitir información en una solicitud de cobertura de atención médica, o dar información incorrecta intencionalmente para recibir beneficios. | Facturar servicios que no son necesarios desde un punto de vista médico. |
| Alterar la cantidad facturada por servicios. Alterar la fecha de un servicio. | Sobreutilización: Diagnósticos no necesarios desde un punto de vista médico, equipo médico duradero no necesario, servicios sin autorización, procedimientos inadecuados para realizar diagnósticos. |
Otros delitos de los proveedores
- Solicitar o recibir deliberada y voluntariamente pagos de comisiones clandestinas o sobornos a cambio de remitir a pacientes de Medicare o Medicaid. (Estatuto contra las comisiones ilícitas)
- Un proveedor refiere deliberada y voluntariamente pacientes de Medicare o Medicaid a centros de atención médica con los cuales tiene una relación financiera. (La Ley Stark).
- Saldo de facturación: pedir a un paciente que pague la diferencia entre las tarifas rebajadas o negociadas, y las tarifas habituales y normales del proveedor.
Prevención de fraudes y abusos
El fraude en la atención médica está en aumento. Molina y los organismos estatales y federales trabajan juntos para prevenir los fraudes. A continuación presentamos algunos consejos útiles sobre cómo usted puede ayudar a prevenir el fraude y el abuso en la atención médica:
- No entregue su tarjeta o número de identificación de Molina Healthcare a nadie, excepto a su proveedor, clínica, hospital u otro proveedor de atención médica.
- No permita que le pidan prestada su tarjeta de identificación de Molina Healthcare.
- Nunca preste su tarjeta de seguro social a nadie.
- Cuando le surtan una receta, asegúrese de que el número de píldoras en el frasco coincida con el número en la etiqueta.
- Nunca cambie ni añada información a una receta médica.
- Si extravía o le roban su tarjeta de identificación de Molina Healthcare, notifíquelo de inmediato a Molina Healthcare.
Cómo denunciar fraudes y abusos
Puede denunciar los casos de presuntos fraudes y abusos al funcionario de cumplimiento de Molina Healthcare. Usted tiene el derecho de denunciar en forma anónima sus inquietudes a Molina Healthcare, la Health Care Authority del estado de Washington o la Oficina del Inspector General de Estados Unidos. Cuando denuncie un asunto, proporcione tanta información como sea posible. Cuanto más información proporcione, más probabilidades habrá de que la situación se revise y resuelva favorablemente. Recuerde incluir la siguiente información al denunciar un presunto fraude o abuso.
- Naturaleza de la reclamación
- Los nombres de las personas o entidades involucradas en un presunto fraude o abuso, lo que incluye la dirección, el número de teléfono, el número de identificación de Medicaid y cualquier otra información que lo identifique.
Usted puede denunciar los fraudes y abusos a Molina Healthcare a través de una de las siguientes formas:
Teléfono
Llame gratis a la línea telefónica contra el fraude de Molina Healthcare al (866) 606-3889.
Fax
Envíe un fax gratis a la línea telefónica de cumplimiento y contra el fraude de Molina Healthcare of Washington: (425) 424-7156.
Correo electrónico
Departamento de Cumplimento de Molina Healthcare of Washington:
mhwcompliance@MolinaHealthcare.com
Correo normal
Escriba (indique que es confidencial) a:
Atención: Compliance Director (CONFIDENTIAL)
Molina Healthcare of Washington
PO Box 4004
Bothell, WA 98041-4004
O bien, visite: https://molinahealthcare.AlertLine.com.
Puede denunciar fraudes y abusos a la Health Care Authority (HCA) del estado de Washington o a la Oficina del Inspector General de los Estados Unidos si:
- Llama al número gratuito de la Línea contra el fraude de la HCA: (800) 562-6906 o envíe un correo electrónico a: hottips@hca.wa.gov
- Llame gratis a la Oficina del Inspector General: (800) 447-8477.
Puede acceder a información adicional sobre cumplimiento y contra el fraude y el abuso visitando los siguientes sitios web:
Oficina del Inspector General (HCFA-OIG)
Lista de personas excluidas de la OIG (lista de proveedores de atención médica que han sido excluidos de la participación federal) P.O. Box 23489, Washington, DC 20026
Línea directa de denuncias de fraudes HHS TIPS: 1-800-HHS-TIPS
http://www.oig.hhs.gov/