Prevención de fraude
Molina Healthcare of Ohio (Molina) ratifica los estándares éticos más estrictos al brindar beneficios y servicios de atención médica a nuestros miembros. Molina apoya a las agencias federales y estatales para prevenir y denunciar prácticas fraudulentas de parte de proveedores y otras entidades que brindan servicios de atención médica.
Definiciones:
"Abuso" significa acciones incompatibles con las buenas prácticas fiscales, comerciales o médicas que ocasionan un costo innecesario para el programa de Medicaid o el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente para la atención médica. También incluye las acciones de los miembros que producen costos innecesarios para el programa de Medicaid (42 CFR 455.2 y según lo definido en Welf. & Inst. Code, Sección 14043.1 (a)).
"Condenado o convicto" significa una sentencia condenatoria que ha sido dictada por un tribunal federal, estatal o local, independientemente de si el recurso de apelación de dicha sentencia está pendiente (42 CFR 455.2). Esta definición también incluye la definición de "convicto" en Welfare and Institutions Code Section 14043.1 (f).
"Fraude"significa un engaño o una tergiversación intencional de parte de una persona con el conocimiento de que esto podría ocasionar algún beneficio no autorizado para sí mismo o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituye fraude de conformidad con las leyes federales o estatales correspondientes (42 CFR 455.2 W. & I. Code Section14043.1(i).)
Ley Federal de Reclamaciones Falsas (Federal False Claims Act), 31 USC Section 3279
La False Claims Act es una ley federal que cubre fraudes que involucran cualquier contrato o programa con financiamiento federal, lo que incluye los programas de Medicare y Medicaid. La ley establece la responsabilidad de cualquier persona que, a sabiendas, presente o cause la presentación de una reclamación falsa o fraudulenta ante el Gobierno de los Estados Unidos para obtener el pago. El término “a sabiendas” significa cuando una persona está en las siguientes situaciones con respecto a la información:
- Tiene conocimiento real de la falsedad de la información en la reclamación;
- Actúa en desconocimiento deliberado de la verdad o falsedad de la información en una reclamación; o
- Actúa ignorando de forma irresponsable la veracidad o falsedad de la información contenida en una reclamación.
La ley no requiere pruebas de una intención específica de estafar al Gobierno de los Estados Unidos. Los proveedores de atención médica pueden ser procesados (que se tomen acciones legales contra ellos) por una amplia gama de conductas que conducen a presentar reclamaciones fraudulentas ante el Gobierno. Esto incluye hacer declaraciones falsas a propósito, falsificar registros y duplicar facturas de artículos o servicios. También incluye el envío de facturas por servicios que no se brindaron o artículos que no se proporcionaron o que generen una reclamación falsa para poder presentarlas.
El fraude en la atención médica es:
El fraude en la atención médica incluye, entre otros aspectos, lo siguiente:
- Hacer declaraciones falsas a propósito.
Tergiversar u omitir hechos fundamentales a propósito de cualquier registro, factura, reclamación o cualquier otro formulario con el fin de obtener pago, compensación o reembolso por servicios de atención médica.
Ejemplos de fraude y abuso
| De parte de un miembro | De parte de un proveedor |
|---|---|
| Usar la tarjeta del seguro de otra persona. | Codificación o registros falsos o reclamaciones modificadas. |
| Falsificar una receta médica. | Facturación por servicios no prestados o productos no entregados. |
| Inscribir a propósito a una persona que no sea elegible para la cobertura de acuerdo con su póliza o cobertura colectiva. | Facturar por separado servicios que deberían ser un solo servicio. |
| Proporcionar información engañosa, u omitirla, en una solicitud de cobertura de atención médica o dar información incorrecta a propósito para recibir beneficios. | Facturar por servicios que no son médicamente necesarios. |
| Cambiar el monto facturado por los servicios. Cambiar la fecha del servicio. | Exceso de utilización: diagnósticos (pruebas) médicamente innecesarios, equipo médico duradero que no se necesita, servicios no aprobados o procedimientos incorrectos para el diagnóstico. |
Otros delitos en los que pueden incurrir los proveedores
- Solicitar o recibir conscientemente o recibir pagos de sobornos o coimas a cambio de la remisión de pacientes de Medicare o Medicaid.
- Un proveedor que, de manera consciente y voluntaria, remite a pacientes de Medicare o Medicaid a centros de atención médica en los cuales, o con los cuales, tiene una relación financiera (Stark Law).
- Facturación del saldo: pedirle al paciente que pague la diferencia entre las tarifas con descuento o las tarifas negociadas y las tarifas habituales del proveedor.
Prevención de fraude y abuso
El fraude en la atención médica aumenta cada año. Molina y otras agencias estatales y federales trabajan juntos para ayudar a prevenir el fraude. A continuación, le brindamos algunos consejos sobre cómo ayudar a prevenir el fraude y el abuso en la atención médica:
- No entregue su tarjeta de identificación de Molina ni su número a nadie, excepto a su médico, clínica, hospital u otro proveedor de atención médica.
- No permita que nadie tome prestada su tarjeta de identificación de Molina.
- Nunca preste su tarjeta de seguro social a nadie.
- Cuando reciba un medicamento recetado, asegúrese de que la cantidad de píldoras del frasco coincida con el número que aparece en la etiqueta.
- Nunca cambie ni agregue información sobre una receta médica.
- Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de Molina, comuníquese con Molina tan pronto como se dé cuenta.
Denunciar fraude y abuso
Puede denunciar casos de sospecha de fraude y abuso ante el oficial de cumplimiento de Molina. Usted tiene derecho a denunciar sus preocupaciones de forma anónima (sin que nadie sepa quién es) ante Molina, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Ohio o la Oficina del Inspector General de los Estados Unidos. Cuando denuncie un problema proporcione tanto detalle como sea posible. Cuantos más detalles se brinden, habrá más posibilidad de que se revise y se resuelva el caso. Recuerde incluir lo siguiente al denunciar una sospecha de fraude o abuso:
- Naturaleza del reclamo.
- Los nombres de las personas y entidades involucradas en la sospecha de fraude o abuso.
- Detalles sobre las personas y entidades, lo que incluye dirección, número de teléfono, número de identificación de Medicaid y cualquier otra información que pueda brindar.
Puede denunciar fraude y abuso ante Molina Healthcare por teléfono, en línea o por correo postal:
Teléfono:
Línea directa confidencial de cumplimiento al (866) 606-3889.
En línea:
https://molinahealthcare.alertline.com
Correo postal:
Escriba (con la nota “confidencial”) a la siguiente dirección:
Molina Healthcare of Ohio, Inc.
Attn: Compliance Officer
P.O. Box 349020
Columbus, OH 43234-9020
Puede denunciar fraude y abuso ante el Departamento de Medicaid de Ohio por teléfono, en línea o por correo postal:
Teléfono:
(614) 466-0722
En línea:
https://medicaid.ohio.gov/stakeholders-and-partners/helpfullinks/reporting-suspected-medicaid-fraud
Correo postal:
Ohio Department of Medicaid
Bureau of Managed Care
P.O. Box 182709
Columbus, OH 43218-2709
Puede denunciar fraude y abuso ante la Oficina del Procurador General de Ohio, Unidad de Control de Fraudes de Medicaid (MFCU) por teléfono o en línea:
Teléfono:
(800) 642-2873
En línea:
https://www.ohioattorneygeneral.gov/About-AG/Service-Divisions/Health-Care-Fraud/Report-Medicaid-Fraud
Puede denunciar fraude y abuso ante el Auditor del Estado de Ohio (AOS) por teléfono o correo electrónico:
Teléfono:
(866) 372-8364 (866-FRAUD-OH).
Correo electrónico:
fraudohio@ohioauditor.gov
Puede acceder a más información sobre cumplimiento de atención médica y contra fraude y abuso en los sitios web que figuran a continuación:
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(Información relacionada con el Programa Medicare y las leyes de atención médica nacional):
90 7th Street, Suite 5-300 (5W)
San Francisco, CA 94103-6707